Kan ik iets aan deze beginnende stootnagel doen, met de achtergrond van deze mevrouw?

Vraag 

Casus

Mevrouw (70 jr.) is doorgestuurd door haar eigen pedicure, met de vraag of ik iets aan beginnende stootnagel kan doen. Hallux-R van mevrouw blijft rood en mediale zijde opgezet. Zie foto's. Mevrouw heeft goede conditie, fietst veel, werkt veel in en om haar huis/boerderij. Pedicure belde mij omdat ik in het bezit ben van het diploma medische specialisaties en het risicovoet diploma.
Geschiedenis van de Hallux-R teen/nagel klant:

Mei 2013 is de (mycose) nagel door huisarts verwijderd. Later is er een stukje nagel weggetrokken die was blijven zitten. De teruggroeiende nagel had nl. een verstoorde groei en was pijnlijk. Deze nieuwe nagel kwam vanzelf los te zitten en is na het bezoek aan het zwembad losgelaten. Mevrouw heeft antibiotica gekregen en heeft lange tijd terbine geslikt.
September 2013 is mevrouw naar dermatoloog gestuurd, teen bleef pijnlijk (mw. heeft het over 'tokkelen'). Medicatie van dermatoloog was tot in januari '14 toen mw. voor het eerst bij mij kwam lotion + creme sulconazolnitraat Myk-1 + elocon, wateremulgerende zalf - mometasonfuroaat
Gedurende de wintermaanden kon mevrouw haar schoen niet velen en heeft haar sandalen gedragen waarbij de hallux vrij was. Het 'blote' distale gedeelte van de Hallux is precies het rode gedeelte van de teen. Zie foto.
Op 23-1-14 is mw. naar eigen pedicure geweest, deze heeft geprobeerd de nagel distaal een beetje los van de huid te krijgen. Daarbij was een klein stukje huid/nagelbed beschadigd. Zie foto
1e Bezoek aan mijn praktijk 27-1-14, om een stootnagel te voorkomen heb ik gel gezet maar ik was erg huiverig voor een allergische reactie. Ik heb mevrouw terug laten komen op 31-1-14. De teen was rustiger en minder rood als een paar dagen eerder. Geen reacties van de gel. 
Mevrouw klaagde over branderige huid. Op 17-2-14 stond een afspraak met de dermatoloog op de agenda.
Alvorens mevrouw naar de dermatoloog ging wilde ik op 14-2-14 haar Hallux nog zien. Mw. had net haar teen ingesmeerd met de lotion en deze werd weer rood en branderig. De nagel zag rustig en de gel zat er goed op. Ik heb mevrouw gezegd dat wel de lotion reactie aan de dermatoloog doorgegeven moest worden.
Na het bezoek aan de dermatoloog heeft mw. mij gebeld. De dermatoloog weet het niet meer. De medicatie is gestopt en nu 1x per 2 weken smeren met daktarin. Dit moest een tijdje worden aangezien.
Op 2-4-14 j.l. belde mevrouw of ik de gel eraf wilde halen. Zie foto, de nagel is geen stootnagel meer de distale rand van de nagel is wel dun. Mw is niet meer bij huisarts en/of dermatoloog geweest. Zij neemt voetenbadjes met natriumbicarbonaat. Omdat de teen nog steeds rood/vurig is en omdat deze af en toe nog tokkelt heb ik mw aangeraden terug te gaan naar huisarts.

Is mijn advies de juiste? Kan ik nog iets betekenen voor deze klant?

Antwoord

Ik wil jou bedanken voor de duidelijke foto’s, het is prettig om een beeld te hebben bij de vraagstelling.  Op de foto’s is te zien dat de huid van de hallux geïrriteerd is, de huid is rood en ziet er ook wat

gezwollen uit. Dit kan een reactie zijn op de lotion/crème die jouw cliënt van de dermatoloog heeft gekregen. Ik begrijp dat je dit zelf ook had geconstateerd. Het is jammer dat je geen duidelijk antwoord hierop van de dermatoloog hebt gekregen. Het kan zinvol zijn om - met toestemming van jouw cliënt - zelf even contact op te nemen met de dermatoloog om eventuele misverstanden te voorkomen. Hetgeen door de dermatoloog aan de patiënt wordt verteld kan soms net even iets anders aan de pedicure worden doorgegeven. Hierdoor kan verwarring ontstaan. Op de nagel zelf is aan het distale uiteinde nog een gele streep te zien. Dit kan een restant van de onychomycose zijn. Ik heb geen beeld hoe de onychomycose is geweest en kan hier dus geen objectief oordeel over geven. In de geschiedenis beschrijf je dat de nagel in mei 2013 door de huisarts is verwijderd. Een nagelextractie komt niet vaak voor omdat er risico’s voor het nagelbed ontstaan. Dit komt immers bloot te liggen wat pijnlijk kan zijn en aanleiding tot ontstaan van onychomycose (wat juist de oorzaak was voor het verwijderen van de nagel). De reden waarom de huisarts dit heeft gedaan is niet helemaal duidelijk. Mogelijk is er ook sprake geweest van een pseudo unguis incarnatus. De nagel is echter mooi gegroeid en zal nog verder doorgroeien. In deze situatie zou ik geen gel (of acryl) meer plaatsen, de roodheid en zwelling van de teen zijn een contra-indicatie. Waar u moet blijven letten is dat de nagel niet gaat ingroeien. Tamponeren kan een goede oplossing zijn om ingroei te voorkomen. Je geeft aan dat mevrouw voetbaden neemt met natriumbicarbonaat. Het is te adviseren om jouw cliënt te informeren dat zij deze voetbaden beter niet kan nemen. Voetbaden maken de huid week en infectiegevoelig. Beter is om bij een ontsteking de aangedane lokatie 3 x daags te sproeien met de douchekop. Dit kan met lauw water en eventueel een zachte massagestraal. Hierna dient de teen goed te worden gedroogd. Bij een pseudo unguis incarnatus kan er gedruppeld worden met een desinfectiemiddel. Om de huid van jouw cliënt wat tot rust te krijgen, kan je het advies geven om een medicinale honinggel te gebruiken. Deze gel heeft een geneeskrachtige werking en is op natuurlijke basis. De pijnlijke teen kan ontstaan door overmatige druk van de schoenen. Een goed schoenadvies waarbij gelet moet worden op voldoende ruimte bij de tenen is belangrijk. Op de foto lijkt het of er sprake is van onycholyse, dit kan echter nog het gevolg zijn van de nagelextractie in mei 2013. Het is wel een punt om in de gaten te blijven houden. Dat jij jouw cliënt terug hebt gestuurd naar de huisarts voor de roodheid van de teen is verstandig. Mogelijk zal de roodheid verdwijnen nu mevrouw is gestopt met de lotion/crème.